常用医保政策问答

　　一、社会保障卡（以下简称社保卡）遗失、损坏了怎么办 ？

　　1、社保卡/医保卡遗失的 ，参保人员应即时进行电话预挂失（ 12333 ），后至相应银行 办理社保卡补办手续 ；

　　2、社保卡损坏的 ，损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发生的医疗费可按规定申请   零星报销 ；社保卡遗失的 ，挂失期间（限 5 个工作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销 ；

　　3、 医保病历遗失、用完的 ，可在就医医院直接购买《通用病历本》。

　　二、社会保障卡能给其他人用吗 ？

　　参保人员有不按政策规定将本人社保卡供他人使用或冒用他人社保卡等行为 ，及以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的 ，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会  保险金 ，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　构成犯罪的 ，依法追究刑事责任。

　　三、个人账户资金有什么用途 ？

　　个人账户资金分为当年划入账户资金和历年结余账户资金。

　　当年账户用于支付年度内门诊发生的医疗费 ；历年账户除个人支付相关费用外还可以用 于家庭成员共济 ：

　　历年账户使用的范围 ：

　　（ 1 ）应由个人支付的医保目录内医疗费

　　参保人员在医保定点医疗机构就医，以及凭定点医疗机构外配处方在我市定点零售药店购药发生的医疗费中，应由个人自付、自负、承担的医保目录内费用，可由历年个账支付。

　　（ 2 ）自费医疗费

　　参保人员因疾病诊治需要在定点医疗机构就医发生的以下自费医疗费，可由历年个账支 付 ：

　　①有国家编码的医保目录外西药、中成药、中药饮片以及诊疗目录按规定纳入历年个账支付范围

　　②基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费 ；

　　公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出不得用个人账户支付。

　　（ 3 ）预防性免疫疫苗费用

　　参保人员可在本市定点医疗机构使用历年个账支付除国家扩大免疫规划外的预防性免疫 疫苗费用 ，包括流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰质炎疫 苗等。

　　（ 4 ）直接购买部分药品器械费用

　　参保人员可在本市定点零售药店直接使用历年个账购买必要的常用药品和“械字号”器 械 ，如血压计、体温计、血糖仪、血糖试纸、腰托、颈椎牵引器、家用制氧器（机）、行走 辅助器（助行器)等。

　　（ 5 ）参保人可在指定商业保险公司网点使用历年个账自愿为本人或家庭成员购买指定商 业健康保险，参保人员本人使用历年个账购买商业健康保险后，历年个账应保留4000元以  上余额。其中，为家庭成员购买的 ，应通过建立家庭共济网的方式，由网内家庭成员使用共 济健康账户资金自行购买。

　　五、职工医保个人账户如何组建家庭共济网 ？

　　参加本市职工基本医疗保险、且历年个账有结余的参保人员（ 以下简称发起人） ，可根 据家庭成员的需求 ，申请建立家庭共济网 ，将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网（仅限 宁波市参保人员）。

　　一次结算只能使用一个共济健康账户资金。

　　相关业务可以通过浙里办 APP 搜索“家庭共济”在手机端办理 ，也可以通过社保（ 医保） 经办机构服务大厅或就近的区县街道（乡镇）社保服务站内的自助服务设备办理。

　　六、参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？

　　参保人员在本市医保定点医院门诊、住院治疗 ，或在指定医院进行门诊特殊病种治疗时 ， 均应主动出示本人的社保卡。

　　急诊住院未及时使用社保卡的，应在 72 小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医 疗费 ，医保基金不予支付。

　　医疗费结算时单据中有 4 个部分需要个人支付 ，包括个人自费、 自付、 自负及承担 ：

　　个人自费（丙类及超限额） ：指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗 服务项目等费用 ，不计入年度医疗费累计 ；（ 比如 ：脊柱材料限额 2 万 ，骨科关节及血管、冠脉 支架等限额 3 万 ，骨科四肢等限额 4 万 ，床位费限额 45 元/床日 ）；

　　个人自付（乙类） ：指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用 ，如乙 类药、乙类医疗服务项目需要个人先自付一定比例 ，不计入年度医疗费累计 ；（ 比如 ：国产材料先自付 3% ，进口材料先自付 15%或 25%（ 骨科四肢材料）等） ； 个人自负 ：指门诊自负段和住院起付线内医疗费 ，由个人支付 ；

　　个人承担 ：指超过住院起付线后及在门诊、 门诊特殊病种治疗时 ，个人按比例支付的医疗费。

　　七、是否所有的药品和治疗都可以报销？是否所有情况下看病都属于医保支付范围 ？

　　使用药品、医疗服务项目执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》 ，分甲、乙、丙三类药品和项目，部分药 品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。

　　参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（ 3%至 25%不等）， 再按医保待遇支付。

　　参保人员使用丙类药品、丙类医疗服务项目需全部自费；若以丙类手术为主的整个住院 过程均需自费，不得使用医保结算。

　　出院时需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15 天量 ；出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

　　门诊【急性病】不超过【 3 天】量 ；【慢性病】不超过【7 天】量 ；高血压、冠心病、  糖尿病、病毒性肝炎、结核病、门诊特殊病种治疗用药不超过 1 个月量 （参考文件：甬劳社 医〔2010〕245 号宁波市基本医疗保险用药管理办法第十六条、宁波市基本医疗保险服务协 议书第三十三条）。

　　八、医疗费零星报销如何办理 ？

　　因急诊就医、转外就医、异地居住定点就医等发生符合规定的医疗费先由个人垫付，在结算票据出具之日起12个月内，到参保关系所在地医保经办机构申请医疗费报销，逾期不再报销。

　　1、外伤的医疗费用需提供外伤经过情况说明原件一份；

　　2、涉及到有第三方部分赔付责任的医疗费需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协 议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份；

　　3、零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员类别确定。

★ 本资料供参考，具体以正式文件为准 ★